丽水市保险行业协会会长 周金鹤
2015-09-08 09:38:38 来源： 丽水在线【周金鹤】：近年来，虽然国家对保险行业的监管越来越严，保险市场秩序也在不断规范，但保险“理赔难”仍然还是老百姓反映较多的一个问题，这个问题影响了保险行业的形象、口碑，同时也在某种程度上影响了人们对保险的理解和需求。但是社会上所理解的“理赔难”往往也是有原因的：
保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
从保险的概念不难看出，保险事实上是投保人与保险人签订的一份合约，也就是合同。作为合同，双方都必须遵循、履行合同中规定的内容、条文。所以，能不能理赔，关键看发生的事故或事项是不是包含在合同约定的保障条文中，如果发生的事故或事项超出合同约定的保障条文，就会发生拒赔。造成拒赔的具体原因有多方面。
如：有些老百姓（特别是一些偏远农村老百姓），认为“保险”了什么都可以赔，而事实上保险的类型很多、品种很多，比如人身保险，有意外保险、健康保险、重大疾病保险、养老保险、理财保险等等，而每类保险又有许多的品种；又比如财产保险，有家庭财产保险、企业财产保险、汽车保险、农业保险、农房保险，同样，每类保险中又有许多细分险种。以汽车保险为例，有交强险、第三者责任险、车损险、车上人员座位险，其中还有单独的不计免赔保险、挡风玻璃保险、涉水保险等等。所以，是不是可以赔付，要看发生的事故或事项是不是属于你购买的保险保障范围，而不可能“一保万赔”，当发生的事故或事项不在你购买的保险保障范围内，发生拒赔是必然的。但随着保险知识的普及，这种误解会逐渐减少。
第二，现行的保险条款比较复杂，用词专业、难懂，有些客户投保时不仔细看条款或者对条款理解不透，或者自己想要的保险没有选择正确，在一知半解中购买保险，为日后理赔埋下隐患。同时，在业务销售过程中，虽然大部分销售人员会详细解释保险条款，但也不排除少数销售人员自己没有理解清楚误导客户，还有极少数销售人员为促成业绩故意误导客户。当然还有一种可能，就是客户购买时销售人员已经解释清楚，但过后发生保险事故或事项时又忘记了。凡此种种情况，都有可能发生拒赔。因此，请广大客户购买保险时，要多看条款、多咨询，选择适合自身保障需求的产品。
第三，还有一个重要的原因，就是保险信息不对称，投保时投保人可能无意或故意不向保险人履行如实告知义务，保险公司在不知情的情况下接受承保，而当发生事故或事项后，保险公司理赔调查发现客户未如实告知，导致拒赔。这种情况在人寿保险中会存在，如投保重大疾病保险、健康保险时，保险公司往往要根据投保人的身体健康状况来确定保险范围和保险费用。如果投保人在投保之前患有疾病，保险公司会有针对性地要求客户体检，根据体检结果可能会加费承保或者不予承保。如果投保人不履行如实告知义务，“带病投保”，今后发生事故或事项时往往会拒赔。
《保险法》第十六条明确规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”
“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”
“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解 除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”
另外还有一种情况，必然是拒赔的，那就是保险欺诈。
第四，保险公司都是条条管理的企业，包括理赔在内的管理权限都高度集中，有的集中在省级公司，有的集中在总公司，基层公司缺乏灵活、快速处理问题的相关权限，这也给客户服务带来一些不便。同时，也由于一些客户不清楚理赔所需要提供的资料或者遗失相关资料，出现多次往返、影响及时理赔。针对这些问题，各家保险机构也在不断完善和改进。据我了解，时下丽水已有多保险机构开展“闪赔”、“快速理赔”服务，不仅有专人上门指导理赔材料的收集，而且只要提供的理赔资料齐全，当场就可以拿到理赔款（小额）。
上述我介绍了可能发生保险拒赔的一些情况，看起来很可怕，有那么多原因不能赔。但事实上，只要发生的事故或事项符合所购买的保险保障范围，都是可以理赔的，而且大多数保险公司为了提升服务、巩固客户都会在许可的范围内尽力理赔，并不象社会上误传的“投保容易理赔难”，数字可以说话，仅2014年丽水理赔及给付款达11亿多元，今年到7月底也已理赔及给付6亿8千多万元。
因此，一方面希望各家保险公司，不断改进服务、做好理赔，改善行业形象。另一方面也请广大老百姓客观看待“理赔难”问题，不要因为一些误传的理赔难拒绝保险。
2、那么拒赔又是怎么一回事呢？请秘书长跟大家们聊聊何种情况下保险会发生拒赔？
【周金鹤】：在这里，我要再次提醒广大保险消费者，购买保险时一定要仔细阅读保险条款或详细咨询，包括条款中的保险责任范围以及责任免除内容。保险责任范围之外和责任免除的保险事故，保险公司有权拒赔。
如：汽车保险，酒后驾驶、吸毒驾驶、无驾驶证或驾驶证有效期已届满、持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间等驾驶被保险车辆（具体以保单载明的责任免除条款为准）发生事故是不赔偿的。另外需特别注意的是，第三者责任险中的第三者，是指除保险人与被保险人之外的、因保险车辆的意外事故致使保险车辆下的人员或财产遭受损害的受害人。也就是说，第三者不包括4种人：即保险人、被保险人、本车发生事故时的驾驶员及其家庭成员，即以上四种人保险公司也是不予赔偿的。
车辆商业险和交强险对酒驾事故的理赔处理有所不同：
酒后驾驶的车辆发生事故，保险公司的商业第三者责任险、车损险以及座位险等都明确作为免赔责任。但交强险要区分酒后驾驶和醉酒驾驶，如果饮酒后驾车出险，造成第三方损失，保险公司会在交强险责任范围内分项对第三者给予赔付，但赔付的条件仅限于“酒后”；如果被鉴定为醉酒驾驶或有证据证明其醉酒驾驶的，保险公司会在交强险限额内先行垫付，事后再向驾驶人员或车主依法进行追偿。
再如：人身保险，也存在保险免除责任，以重大疾病保险为例，被保险人故意自伤；服用、吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；遗传性疾病，先天性畸形；带病投保未如实告知等，都属于责任免除。所以，在购买人身保险产品时，第一要细读保险条款，选择适合自身需要的产品；第二在填写投保资料时要如实告知，以免事后发生纠纷。
万一出险，为了保证理赔时效，应及时向保险公司报案。同时，在这里要特别提醒的是，大部分医疗保险一般只保医保范围内的医疗费用，在治疗过程中，被保险人要提醒医生尽可能使用医保范围内的药品、医疗器械等，以确保相关费用得到理赔。
4、周秘书长，听了您刚才的介绍，由此可见，为了避免发生理赔纠纷，在保险消费中，无论是保险消费者还是保险公司，诚信还是非常重要的，那么作为保险行业是如何开展诚信自律建设？
【周金鹤】：在开展诚信自律方面，首先有保险监管机构对保险公司的监督。在行业中，不可避免有个别业务销售人员在销售产品时存在一定的不合规行为，但是作为公司内部，一定会加强宣导，早会、晚会逢会必讲合规经营问题。作为内部管理而言，公司内部都有非常严格的销售人员管理规范，建立合规经营制度，同时，在新人入职时，就会给予相应的合规经营的培训。还设立销售稽查部门，专门处理销售误导行为，一经发现严肃处理，如情节严重的，给予开除。并且整个行业建立了黑名单制度，一旦进入黑名单，所有公司都将不予录用。
另外，监管部门对保险销售人员准入门槛也提高，从2013年7月开始，要具有高中及以上文凭才能进入这个行业，一定程度上提高了销售人员的基本素质。再者，所有进入保险行业的销售人员，公司都会给予培训，经培训合格后才能进行保险销售。
还有很重要的一项措施，那就是寿险保单回访。客户购买保单成功后，公司统一回访部门会在一定期间内进行电话回访，如果电话回访不成功，还会派人上门回访。在此期间（称犹豫期），如果发现销售误导或者客户购买反悔可以全额退还（扣除保单工本费，不超过10元）。这是防止保险销售误导的重要措施。因此，广大客户一定要把握好保险公司回访机会，不要嫌麻烦而拒绝回访，要如实回答回访中的每一个问题。这是防止今后理赔纠纷的最后关口。
5、有时我们也会听到市民反映，当市民去银行办业务时，经常被推销买“保险理财产品”，而市民以为买的理财产品可以随时取出，尤其是农村的消费者造成一些纠纷，这个问题该如何对待？
【周金鹤】：在此要解释一下银行销售保险问题。根据国家监管规定，银行经过监管部门批准可以兼业代理销售保险产品。因此，保险公司通过银行代理销保险产品是合规的。但是，在银行销售的保险产品与保险公司自行销售的保险产品会有所区别，大都是适合银行销售的专项产品。
由于银行通常销售各类理财产品，因此在营销保险产品时，有可能被说成是理财产品，而事实是保险产品。据我了解，现在监管都很严，不管是保险公司方面还是银行方面，都规定销售人员向客户介绍时必须明确说明是保险，而不是理财。同时，为了防止或减少纠纷，2014年，中国保监会与中国银监会专门联合下发文件，对在银行柜面购买保险产品的客户，从年龄（投保人年龄超过65周岁或期交产品投保人年龄超过60周岁）和收入上要有一个适应性的调查程序，以鉴别客户是不是适合购买该款保险产品，如果鉴别结果不适合的，那么就不允许向该客户销售该保险产品。所以这类纠纷以前时常发生，现在比较少了。
客户在银行购买的保险产品，公司统一回访部门也会在一定期间内进行回访。因此，再次提请广大客户一定要把握好保险公司回访机会，不要嫌麻烦而拒绝回访，要如实回答回访中的每一个问题。这是防止今后理赔纠纷的最后关口。
当然，既然是保险（有规定的交费期和保险期)，客户在银行购买并经回访无疑异后，就不能随意取出，不然会有退保损失。
在此，我希望保险公司和银行代理渠道今后更加规范销售，也提醒广大消费者，在购买保险产品时，要详细了解，选择适合自己的产品。
6、如果发生上述纠纷，消费者可以通过哪些途径处理？
【周金鹤】：在解答这个问题前，先借此机会，介绍一下设立在我们保险协会的几个派生组织。保险协会的职能，主要是服务、自律、维权、协调等工作，但为了更好服务消费者，在政府相关部分的支持下，近几年先后在协会的框架下，成立了若干组织。具体有：在市司法局指导下成立了丽水市保险业人民调解委员会；在市仲裁委指导下成立了丽水仲裁委员会保险争议仲裁分会；与市工商、消保委联合成立了保险消费者权益保护监督站、服务部，与市公安局经侦联合成立了丽水保险业反保险欺诈中心。这些组织都是服务保险消费者的。如果消费者发生保险方面的纠纷，可以直接向我们协会来信、来访、来电，我们会根据客户的情况及时协助处理，咨询电话是：2152663
7、保险里还有一个说法，叫不计免赔，那么什么是不计免赔？
【周金鹤】：不计免赔，通常是指车辆保险中的不计免赔险，是商业车险的附加险。不计免赔险作为一个附加险，需要以投保“主险”为保险前提条件，不可以单独进行投保。其保险责任通常是指“经特别约定，发生意外事故后，按照对应投保的主险条款规定的免赔率计算的、应当由被保险人自行承担的免赔金额部分，保险公司会在责任限额内负责赔偿”。需要注意的是，不计免赔险仅针对保险合同约定的免赔金额部分，不属于主险保险责任或约定赔偿范围的损失，不计免赔险也不承担。
8、那么保了不计免赔是不是所有的损失都可以赔？
【周金鹤】：这个答案是否定的，不计免赔不是所有的损失都可以赔，首先应符合主险保险责任的事故，符合保险合同约定的应由保险人承担的损失才能进行赔付；保险不是包险，不存在所有的损失都可以赔付的保险险种。除此之外，还有以下几种情况是不赔的：
1.加扣免赔率
车险条款规定，因车辆多次出险、非约定驾驶员出险、汽车违反安全装载规定等保险公司在赔偿时会增加免赔率。不计免赔险的理赔范围也没有包括这些加扣的免赔率。
2.事故责任难确定
当双车发生碰撞时，有些车主在没有标清事故现场痕迹的情况下，就将汽车驶离现场，相互协商处理交通事故，最终导致事故责任无法确定。这种情况保险公司理赔时通常会按20%的免赔率扣除，即使投保了不计免赔险，这项损失也只能由被保险人自己承担。
3.找不到第三方
事故是由第三方责任造成的，应由第三方赔偿，但确实找不到第三方，根据条款规定保险公司在赔偿时会免赔30%，这项免赔是不在不计免赔险范围内的。
4.超出投保约定
车主在投保时，有时双方会对驾驶人或其他内容做约定，如果超出了约定内容，则会增加免赔率。比如，如果投保时指定了驾驶人，而发生事故时并不是指定驾驶人在开车，增加免赔率10%；如果投保时约定了行驶区域，但事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率10%。
9、还有市民咨询说，投保人能否进行重复保险?
【周金鹤】：所谓重复投保，一般是指财产保险。人的生命是无价的，在人寿保险中不存在重复投保问题。
根据《中华人民共和国保险法》第五十六条：重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。
重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。 举例说明：张某有家庭财产10万元，其分别向甲、乙两家保险公司投保了家庭财产保险及附加盗窃险，保险合同约定保险金额均为10万元，两家保险公司均向张某出具了保险合同。张某分别向甲、乙公司投保的行为构成重复保险，签订的保险合同均合法有效。假如在保险期限内，张某家中财产被盗，经保险公司查勘定损，核定符合保险责任和合同约定的实际损失为10万元，两家保险公司需要分别赔偿张某经济损失5万元，而不是各赔10万元。
提醒广大保险消费者，重复保险不等于双倍补偿。但以死亡和伤残为保险标的的人寿保险不存在重复保险问题。
10、据我所知，丽水的保险业发展是较好的，尤其是“政保合作，保险服务民生”方面，已成为丽水保险业的一个亮点工作，走在全省前列，那么今后的工作重点有哪些？
【周金鹤】：今年以来，丽水保险行业的发展情况良好，截至7月底，业务规模同比增长26%，增幅全省第一。而政保合作业务，是其中的重要组成部份。前期，保险行业已向政府部门提交了关于进一步促进丽水保险服务民生建设的专题报告，也是丽水保险“十三五”规划目标。因此，未来一段时间保险服务民生工作主要着力以下几个方面：
第一，努力完善多层次社会保障体系。大力发展与基本医疗保险相衔接、补充、配套的健康保险服务。进一步巩固完善已形成的社会基本医疗保险、商业高额补充医疗保险和商业化运作的大病保险相结合的保障机制。鼓励保险机构开展在职职工工伤补充保险和城乡居民小额人身意外伤害保险，以提高城乡居民保险保障水平。支持保险机构参与健康服务产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，在我市设立医疗机构或参与公立医院改制。
第二，进一步完善“三农”保障机制。继续大力发展我市的农业支柱产业和特色农业保险。对于国家、省财政实行保费补贴的农业保险必须做到应保尽保。水稻、林木、油菜在统保的基础上逐步提高保障程度。尽快在全市开展生猪、鸡、鸭等养殖保险，同时将养殖业保险与动物病尸体无害化处理紧密结合，避免疫情传播、道德风险和确保环保。在实行农房统保的基础上，鼓励农户自愿投保其他家庭财产保险。食用菌、茶叶等特色农产品保险积极扩面。
第三，充分发挥各类责任保险化解矛盾纠纷的功能作用。要继续巩固完善自然灾害公众责任保险和校园安全责任保险。在重金属、化工等重污染高风险行业试行环境污染责任强制保险。努力推进医疗责任保险，力争基本覆盖所有公立医院和基层医疗组织、私立医院。积极开展火灾公众责任保险，对公众聚集场所和易燃易爆危险物品生产、储存、经营等单位全面执行火灾公众责任保险。对机关、学校食堂和酒店、旅游接待、农家乐、快餐店先行开展食品安全责任保险。探讨实施安全生产责任保险制度，鼓励开展高危行业、特种设备等特定领域的责任保险。
第四，整合政银保资源，为小微企业、城乡创业者排忧解困，积极扩大小额贷款保证保险。
11、最后一个问题，近期我们丽水市正在创建全国文明城市，各行各业都积极投身文明城市创建工作当中，那么丽水保险业为创建国家文明城市有哪些举措呢？
【周金鹤】：为全面落实市委、市政府《丽水市创建全国文明城市工作实施方案》任务要求，努力实现创建全国文明城市目标，我们丽水保险行业与丽水市金融办签订了创建全国文明城市工作责任书，市区22家保险机构及我们保险协会都有签署了责任书。接下去，保险行业将会按照市委、市政府的要求，积极着手文明创建工作，并结合保险服务营业窗口特点，开展标准服务窗口、文明服务窗口等创建工作。
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