丽水市医疗保障局副局长 周建雄

1、医疗保障局成立的背景、意义。
【周建雄】：好的。组建医疗保障机构是中国特色社会主义进入新时代，党中央根据我国经济社会发展新变化、新任务、新要求，以及推动国家治理能力和治理体系现代化的需要，审时度势作出的重大决策。由此，医疗保障工作发生了质的变化，医疗保障事业进入新阶段。医保局的职能职责构成不仅是“保险”，而是“保障”， 其不仅仅是一个“办事”机构，而是一个统筹医疗保障相关政策并贯彻执行、政事合一的综合型部门。医保职责从传统的几个部门分离出来并整合到一起，改变了多头管理，是从制度层面破除老百姓看病难、看病贵难题的重大举措，有利于医疗、医保、医药三方面改革的统筹推进，“三医联动”，建立起“大健康”理念的医保格局。

2、现在医疗保障局的工作职能都有哪些？
【周建雄】：我们丽水市医疗保障局于今年 1月17日正式挂牌成立。主要职责是：
（一）贯彻执行国家和省有关医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障法律法规和政策规定，拟订医疗保障相关政策、规范性文件和规划、标准。
（二）组织制定医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和市级调剂机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。完善全市统一的医疗保障制度。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。
（三）组织实施医疗保障基金监督管理实施办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革，承担市本级医疗保障基金监督管理相关工作。
（四）制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，完善落实医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医疗保障范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
（五）落实国家和省确定的药品、医疗耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录、支付标准，拟订相关收费政策并组织实施。建立价格信息监测和信息发布制度。
（六）制定医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导、监督全市药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理，组织落实公立医疗机构药品采购新机制工作，配合做好药品、医用耗材招标采购平台管理等工作。
（七）负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。落实和完善异地就医管理和费用结算政策。健全医疗保障关系转移接续制度。承担市本级医疗保障经办管理，指导县（市、区）医疗保障经办管理、公共服务标准化建设。
（八）深化医疗保障领域“最多跑一次”改革，完善统一的全民医疗保险制度和大病保险制度，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，推进全市统一的“智慧医保”建设，完善覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，加强医保与分级诊疗、价格、控费、签约服务等政策衔接，发挥医保杠杆作用，推动建立市场主导的社会医药价格形成机制，不断提高医疗保障水平，更好的保障人民群众就医需求，进一步提高医保资金使用绩效，确保实现医保基金可负担、能持续。


3、医保作为一项民生工作，我市医保在“最多跑一次”改革工作中有哪些举措？
【周建雄】：我市医疗生育保险“最多跑一次”经办事项共计11个主事项，涉及30个子事项。在“最多跑一次”改革工作中，我市医保主要有以下三方面举措：
    一是“立即办”事项实现过半。30个事项中19项为即办事项，其他事项在规定工作日内完成。
    二是“网上办”事项不断增加。当前的30项经办事项中，已有26项实现了网上办理，参保人员只需登录浙江政务服务网或丽水人力社保服务平台即可办理。
    三是“掌上办”事项逐步完善。目前我市已有参保信息查询打印等3个事项通过“丽水掌上人社”即可办理，手指点点“一次都不用跑”。
    四是“一证通”业务更加便民。“最多跑一次”改革中，我们最大限度地取消了各类证明材料。目前，已有“基本医疗保险关系转移”等10个事项，参保人员只需提供身份证或社保卡原件就可直接办理业务。同时我们还开通了自助柜员机服务，减少取号、排队等环节，用信息化手段提升便民服务能力。
    借此机会我要跟广大听众朋友说一下，社保、医保经办机构已搬迁至花园路1号2栋社保办事大厅，在市政府旁、中意酒店旁，是一个圆形建筑。请办理社保、医保具体事项的群众直接前往，不要再来中东路这边，以免多跑路。

【百姓之问】
1、有听众询问说，去外地看病住院都有什么样的政策？该如何办理？
【周建雄】：异地就医分两种情况：一是市外省内异地就医，二是跨省异地就医。省内就医方面，我市自2012年起已实现省内异地就医直接结算，按照目前的政策，参保人员无需备案，持社会保障卡和医保专用病历，在市外已开通异地联网结算的医疗机构即可实现普通门诊和住院费用实时刷卡结算，目前省内二级及以上的大型医院基本上都已经纳入省一卡通平台。省外就医方面，需要先到医保经办机构办理备案手续，持社会保障卡，在开通全国异地联网结算的医疗机构可实现住院费用实时刷卡结算。跨省异地就医备案流程简单，备案渠道多样。持患者社会保障卡在全市所有医保经办机构窗口均可办理，若因病情紧急无法及时窗口备案的，还可通过电话备案，传真备案或通过浙江政务服务网上备案。

2、为了提高参保人员异地就医的便利性，你们还将采取哪些措施？
【周建雄】：我们还将在省局的统一部署下，进一步提高备案效率和扩大结算范围。一是优化备案流程，探索掌上异地就医备案模式，提高备案的便利性。二是进一步推广异地就医直接结算范围，加强信息反馈，推动本地更多符合规定的医疗机构纳入联网结算范围。三是按浙江省异地就医结算工作安排，做好业务和系统对接，研究异地安置等重点人群在长三角地区的门诊就医结算工作。


4、在2018年，我市医保工作取得了怎样的成效？都有哪些工作亮点呢？
【周建雄】：2018年我市医保工作的成效或工作亮点主要体现在四个方面：
    （一）制定实施全民医疗保险制度。我市于2018年开始实施全民医保制度，在全省率先建成全市统一、城乡统筹、权责清晰、保障适度的医保制度。全民医保从政策层面分为两档，一档对应原职工医保，二档对应原城乡居民医保，全民医保办法支持新业态从业人员灵活参保，劳动年龄段的市民可以自行选择参保一档或者二档。从待遇层面来看 ，我市参保人员的医保待遇主要分为基本医保、大病保险、补充医疗保险三个层次，其中基本医保是主体，一档和二档人员基本医保待遇分别达到了30万和18万。大病保险是基本医保的延伸，主要保障个人医疗费用自负超过两万元以上部分，报销比例达到60%，全年可支付上限为20万元。补充医疗保险主要是延续了原公务员医疗补助制度，并创新建立了低收入农户补充医疗保险，为困难群众增加了一道保障防线。
    （二）制定低收入农户补充医疗保险政策和慢病政策。根据医疗保障扶贫工作需要，作为全民医保办法的配套政策，2018年起为全市17万低收入困难群众建立起了补充医疗保险制度，将低收入群众的个人自理费用纳入补充医疗保险范围，年度内自理费用超过2000元部分，按照50%的比例报销，年度最高支付限额为10万元。补充医疗保险待遇与基本医保待遇实行一站式结算。这是我市建立多层次医疗保障体系的积极探索，从实践效果看，也确实解决了部分低收入群众的就医负担。2018年，全市共9296名低收入农户享受补充医疗保险待遇，结算待遇27.9万次，合计支付待遇1262万元，为低收入农户整体上提高补偿比例约五个百分点。
    此外，我市的全民医保办法体现了医疗保障从保大病、保住院向保慢病、保常见病的转变。2018年我们为全市参保人员建立了慢性病保障制度，将恶性肿瘤等十五个重大疾病纳入门诊特殊病种，将高血压等十八个常见病种纳入门诊慢性病管理。从待遇层面，对慢病人员实现报销比例与报销限额“双提升”，慢病门诊报销比例在原基础上提高10%，慢病人员的门诊统筹报销比例提高1000到5000元。从服务层面，通过信息建设推动服务下沉，建设了专门的慢病备案平台，开放给基层医疗机构和等级医院使用，参保群众在医疗机构即可完成慢病备案。2018年全年，全市共55290名参保群众办理慢病备案，纳入慢性病保障范围。
    （三）全面落实17种抗癌药纳入医保支付范围工作。根据国家医保局和浙江省人社厅的统一部署，丽水市积极落实17个抗癌药的医保支付工作，并出台了《关于明确阿扎胞苷等17种抗癌药有关事项的通知》（丽人社〔2018〕262号文件），于2018年11月1日起将17种抗癌药纳入医保支付，明确了自理比例为10%，医保支付标准、限定支付范围和药品分类代码按国家规定执行。
    为确保该项工作平稳过渡、按时落实到位，让参保群众能用上药，能及时报销，我们开展了相关的配套工作。一是及时组织专题部署会议，召集全市医保经办机构以及医保特药供药定点单位参与部署，并同时开展医保目录落实相关政策的培训工作。二是对丽水市医保特殊药品备案流程进行优化精简，为参保人和供药定点单位“减负”。流程简化后，国家谈判药品可以由医院通过内部流程进行管理，参保人在使用国家谈判药品时不需要提供材料至医保经办机构备案。三是医保经办机构通过事前指导、事中配合、事后审核的形式加强对医院的监督和管理。
    另外，为保障药品供应，我们也采取了相应的措施。一是充分发挥定点医疗机构在国家谈判药品供应保障方面的积极作用。在文件中明确“因谈判药品纳入目录等政策原因导致医疗机构 2018 年实际发生费用超出医保基金预算指标的，年底清算时要给予合理补偿，并在制定下一年度医保基金预算指标时综合考虑”，这样既为定点医疗机构消除了顾虑，又给它们提供了后盾。二是发挥定点零售药店在国家谈判药品供应保障方面的协同作用。我市在用药比较集中的市区落实了5家定点零售药店作为医保特殊药品的供药点，参保人使用17个国家谈判药品在符合条件的情况下，可凭规范的外配处方在这5家定点零售药店购药，并实时刷卡结算特殊病种待遇。三是发挥医保经办机构在国家谈判药品供应保障方面的纽带作用。医保经办机构在做好业务指导和监督管理的同时，在参保人有需求时，及时与供药医疗机构和零售药店联系妥善解决问题，必要时与生产企业沟通，以保障参保人的用药。
    据统计，2018年11月至2019年2月，我市参保人结算17个国家谈判药品总计475人次，药品总费用为482.5万元，其中医保报销金额约为347万元。
    （四）开展全市打击医保欺诈专项行动。我市自2018年10月初启动打击医保欺诈专项行动以来，严格按上级文件要求，不折不扣完成各项规定动作，并积极拓展多项自选项目，取得较好工作成效。一是结合丽水实际，制定了《丽水市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》，成立了市人力社保、公安、卫生计生委、市场监管局等单位组成领导组织，并明确了工作目标、行动内容、责任单位及各项行动时间节点等。二是全面开展定点医药机构巡查及专项检查。全市累计对682家定点医药机构进行现场巡查、视频监控审核及专项检查等稽查工作，共查处违规两定医药机构166家，其中移交监察委立案调查1家，解除定点服务协议2家，暂停医保服务协议1至6个月41家，行政处罚4家，通报批评12家，约谈警告限期整改等处理90余家，追回资金228.24万元。查处违规参保人员45人，移送司法机关处理5人，追回医保基金50.56万元。三是全面开展大额票据核查及门诊高费用人员排查。全市共核查2017年以来单次住院医疗费用超过5万元的大额票据471人次，2万元以上5万元以下的票据1320人次。其中，景宁发现一例假发票住院报销案例，涉及医保基金164892.34元，目前已经移交当地公安部门立案调查，云和发现两例非医保定点单位发票报销案例，追回医保基金5470元。


5、最后，请周局长为我们展望一下2019年的全市医保重点工作。
【周建雄】：好的，2019年，我市医保工作要围绕“群众看病有保障，困难群众看病得救助，欺诈骗保行为受打击”的目标，突出“更加公平、更加精准、更加惠民”这一主题，落实好“五一三五”工作思路：
首先，要牢固树立“五个医保”理念，即全市医保部门要牢固树立为民医保、安全医保、持续医保、效率医保、阳光医保的工作理念。
    其次，要围绕“最多跑一次” 改革，提高审批服务效率。结合医保局“三定”方案明确的职责定位，重新梳理行政审批服务事项，简化审批手续，优化经办流程，压缩办理时限；推动医保经办服务窗口向基层、医疗机构、银行保险网点延伸，同时通过信息化建设和业务下沉，推进简单业务“掌上办”、高频事项“网上办”、批量业务“预约办”； 完善事中事后监管，进一步完善诚信管理、案件移送等制度，对符合列入失信人员的一律列入，对核查发现的符合移送条件的案件一律移送。
    第三，要推进 “三项改革”，助力医保制度可持续。推进付费方式改革，继续完善总额预算管理下按床日付费、病种付费、病组点数付费、门诊人头付费的复合付费方式改革；推进医疗价格改革，完善住院床位价格管理办法，落实数字影像服务收费政策，减少物理胶片消耗20%以上，降低患者看病费用；推进药械采购改革，加强对公立医疗机构药品采购考核，监督公立医疗机构执行统一的中标结果。
    第四，抓好“五项工作”， 提升医疗保障工作水平。提高基本医疗保险参保率，通过层层落实责任，将参保任务落实到镇、到村、到人，确保基本医疗保险参保率巩固在98%以上；提升医疗保障水平，落实慢性病待遇政策，提高高血压、糖尿病等慢性病人门诊报销比例和最高支付限额；完善医疗救助体系，全面落实现有医疗救助政策，完善医疗救助体系，实现大病医疗救助统一服务、统一系统结算，医疗救助与基本医保经办的统筹管理、无缝对接；规范医保经办，按照“分段把关、分人负责、相互制衡”的原则，建立健全医保经办机构内控制度；强化医保监管，加强对定点医疗机构和定点零售药店的巡查稽查，年底所有县市都要开展视频监控审核工作。打击欺诈骗保，维护医保基金安全。





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